北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授詹思延課題組和解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心主任邊佳明課題組合作，對(duì)1.7億張門急診處方分析后指出，中國(guó)二三級(jí)醫(yī)院門診抗菌藥物處方率約為11%，明顯低于2011—2013年抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)要求的標(biāo)準(zhǔn)：門診抗菌藥物處方率不超過20%、急診抗菌藥物處方率不超過40%。但是，仍有約51%缺乏足夠的用藥指征，明顯高于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，與日本的水平相當(dāng)。日前，相關(guān)成果在線發(fā)表于《柳葉刀—感染病學(xué)》。

　　據(jù)悉，這是目前中國(guó)規(guī)模最大的門急診抗菌藥物處方研究，為未來進(jìn)一步開展抗菌藥物管理計(jì)劃、制定促進(jìn)門診合理用藥措施提供了參考。

　　　大數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)抗菌藥物使用

　　抗菌藥物不合理使用是引起細(xì)菌耐藥性的主要因素之一，減少抗菌藥物的過度和不合理使用對(duì)控制細(xì)菌耐藥至關(guān)重要。對(duì)抗菌藥物使用及其合理性進(jìn)行監(jiān)測(cè)評(píng)估，可以為制定預(yù)防和控制耐藥性的策略和措施提供必要參考信息。

　　“然而，目前基于大型觀察性數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)的研究主要來自于一些高收入國(guó)家，而中低收入國(guó)家的相關(guān)證據(jù)還很缺乏。”詹思延表示。

　　過去10年，國(guó)內(nèi)主要通過人工處方點(diǎn)評(píng)的方式對(duì)抗菌藥物用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，該方法可能需要耗費(fèi)大量時(shí)間，且評(píng)價(jià)結(jié)果高度依賴于藥師或醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)不同地區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可能存在較大差異。因此，有必要開展基于大數(shù)據(jù)的全國(guó)抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)研究。

　　該研究使用了28個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)、96個(gè)城市的139家醫(yī)院自2014年10月至2018年4月的門急診處方數(shù)據(jù)。通過先期建立的符合國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)估框架，研究團(tuán)隊(duì)首先將每張?zhí)幏降那?個(gè)診斷劃分為三級(jí)：抗菌藥物使用很可能合理(一級(jí)診斷，主要由細(xì)菌性感染引起的疾病)、抗菌藥物使用可能合理(二級(jí)診斷，細(xì)菌性或非細(xì)菌性感染引起的疾病)、抗菌藥物使用不合理(三級(jí)診斷，非細(xì)菌性感染和非感染性疾病)。

　　接下來，研究人員根據(jù)處方中診斷類別的分布情況，將門診處方劃分為四類：抗菌藥物使用很可能合理(至少含有一個(gè)一級(jí)診斷)、抗菌藥物使用可能合理(無(wú)一級(jí)診斷，至少有一個(gè)二級(jí)診斷)、抗菌藥物使用不合理(無(wú)一級(jí)診斷和二級(jí)診斷，至少有一個(gè)三級(jí)診斷)、無(wú)診斷信息。研究者進(jìn)一步劃分了30余個(gè)不同的疾病類別并報(bào)告了不同疾病診斷和不同亞組中的抗菌藥物使用情況。

　　　處方率明顯低于控制水平

　　該研究共納入了1.7億張門急診處方，其中共有1884萬(wàn)張抗菌藥物處方，抗菌藥物整體使用率為10.9%，門診和急診分別為9.3%和20.6%。而抗菌藥專項(xiàng)整治活動(dòng)開展以來，衛(wèi)生管理部門要求的醫(yī)院門急診抗菌藥物處方率分別不超過20%和40%。

　　“因此，當(dāng)前我國(guó)門急診抗菌藥物處方率明顯低于控制水平。”邊佳明表示。

　　研究還顯示，一級(jí)和二級(jí)診斷的處方中抗菌藥使用率明顯高于三級(jí)，分別為42.2%、30.6%和7.6%。在二級(jí)診斷中，急性中耳炎、急性咽炎和急性鼻竇炎的抗菌藥物處方率最高，分別為43.4%、43.1%和37.8%。同時(shí)，不同就診類型和人群中抗菌藥物使用率也呈現(xiàn)較大差異，例如，急診就診抗菌藥物使用率高于門診，兒童抗菌藥物使用率高于成人。

　　此外，與既往類似研究相比，該研究通過識(shí)別診斷描述中的不確定性修飾語(yǔ)(如可能、待查等)，進(jìn)一步對(duì)不確定性診斷進(jìn)行了區(qū)分。

　　“結(jié)果顯示，對(duì)于幾乎所有一級(jí)和二級(jí)診斷，確定性診斷的抗菌藥物處方率均高于不確定性診斷，在一級(jí)診斷中，兩者甚至相差超過10%，這提示門診診斷的不確定性是抗菌藥物不合理使用的重要原因。”邊佳明說。在所有抗菌藥物處方中，15.3%的處方被認(rèn)為用藥合理，28.4%可能合理，而51.4%的處方被認(rèn)為不合理，另有4.8%的處方無(wú)法關(guān)聯(lián)有效的診斷信息。

　　來自美國(guó)的多個(gè)類似研究顯示，美國(guó)門診抗菌藥物處方中23%~40%被認(rèn)為不合理，在英國(guó)此比例為23%，均低于本研究結(jié)果，而來自日本的類似研究顯示，其門診抗菌藥物不合理處方比例為56%，略高于本研究結(jié)果。

　　在亞組分析中，62.0%的急診抗菌藥物處方可能缺乏足夠的用藥指征，高于門診；同時(shí)兒童抗菌藥物不合理處方比例高于成人，東北地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高于其他地區(qū)。

　　此外，本研究還進(jìn)一步分析了2014年10月至2018年4月不合理抗菌藥物處方比例的變化趨勢(shì)。結(jié)果表明，不合理抗菌藥物處方比例并沒有呈現(xiàn)顯著的變化，但由于研究缺乏2014年10月之前的處方數(shù)據(jù)，無(wú)法對(duì)近年來實(shí)施的抗菌藥物管理政策和措施的影響做出可靠的評(píng)價(jià)。

　　　頭孢菌素類最常用

　　在具體的抗菌類藥物種類使用上，詹思延表示，約20.0%的處方含超過一種抗菌藥物。廣譜抗菌藥物使用最為普遍，占所有劑次的80%，這可能與門急診就診時(shí)間有限、難以短時(shí)間內(nèi)根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療因而普遍使用廣譜抗菌藥進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療有關(guān)。

　　其中，最常用的四類抗菌藥物分別是第三代頭孢菌素類(J01DD)、第二代頭孢菌素類(J01DC)、大環(huán)內(nèi)酯類(J01FA)和氟喹諾酮類(J01MA)，分別占總劑次的21.7%、16.4%、15.3%和14.1%。

　　不過，研究人員也表示，此項(xiàng)研究存在一定局限性，比如未獲得初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方數(shù)據(jù)，同時(shí)未考慮藥物劑量、用藥時(shí)長(zhǎng)等因素。

                                                                                                           ——中國(guó)科學(xué)報(bào)