中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會

2013-11-25

國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕32號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局（衛(wèi)生計生委）,新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局:
    根據(jù)國務院辦公廳《關(guān)于建立疾病應急救助制度的指導意見》（國辦發(fā)〔2013〕15號）的有關(guān)要求，為進一步明確疾病應急救助制度中需要緊急救治的急危重傷病標準，更好地指導各級各類醫(yī)療機構(gòu)開展急危重傷病患者的規(guī)范化診療工作，我委組織制定了《需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范》�，F(xiàn)印發(fā)給你們，請根據(jù)實際情況參照執(zhí)行。
附件：需要緊急救治的急危重傷病標準及診療規(guī)范.doc

 

國家衛(wèi)生計生委辦公廳
二○一三年十一月十八日

 

第一部分 院前醫(yī)療急救

 

第一章 院前醫(yī)療急救范圍及流程

 

    一、院前醫(yī)療急救范圍

急危重傷病指各種若不及時救治病情可能加重甚至危及生命的疾病，其癥狀、體征、疾病符合急危重傷病標準。

院前急救人員必須及時、有效地對上述急危重傷病患者實施急救，不得以任何理由拒絕或拖延救治。

    二、院前醫(yī)療急救流程

急救電話

           

 

受理電話

           1.指揮調(diào)度中心受理急救呼叫電話。

 

快速反應

               2.接受指揮調(diào)度中心指令，2分鐘內(nèi)派出救護車。

 

急救前移

                 3.在途中，通過電話與患者或第一目擊者聯(lián)系，

指導自救并進一步確定接車地點。

現(xiàn)場搶救

                 4.到達現(xiàn)場后，對患者進行初步診斷和現(xiàn)場救治。

 

合理轉(zhuǎn)運

                  5.告知病情、確定轉(zhuǎn)送醫(yī)院（向病人或第一目擊者告知病情，聯(lián)動“110”確定轉(zhuǎn)送醫(yī)院）。

綠色通道

                 6. 將患者的病情、救治情況及擬送達醫(yī)院等相關(guān)信息報告指揮調(diào)度中心，建立搶救綠色通道。

途中監(jiān)護

                 7. 轉(zhuǎn)運途中，陪伴患者身邊，進行嚴密監(jiān)護，確保途中安全。

交接病情

                 8. 到達醫(yī)院后，與接診人員就病情與處置進行交接。

完成任務

                 9. 完成任務，隨時準備接受新的任務。

 

第二章 需要急救患者的生命體征及急危重傷病種類

 

    一、需要急救患者的生命體征

（一）心率 <50次/分或心率 >130次/分。

（二）呼吸 <10次/分或呼吸 >30次/分。

（三）脈搏血氧飽和度<90%。

（四）血壓：收縮壓<85mmHg  舒張壓<50mmHg或收縮壓>240mmHg  舒張壓>120mmHg。

    二、常見急危重傷病種類

    （一）急癥疾病種類

1.休克

2.胸痛

3.腹痛

4.呼吸困難

5.氣道異物

6.嘔血

7.咯血

8.意識障礙

9.小兒高熱驚厥

    （二）危重癥疾病種類

1.循環(huán)系統(tǒng)

（1）心臟驟停

（2）急性冠脈綜合征

（3）急性左心衰竭

（4）惡性心律失常

（5）高血壓危象

2.呼吸系統(tǒng)

（1）重癥支氣管哮喘

（2）呼吸衰竭

3.消化系統(tǒng)

4.內(nèi)分泌系統(tǒng)

（1）糖尿病酮癥酸中毒

（2）糖尿病低血糖昏迷

5.神經(jīng)系統(tǒng)

（1）急性腦血管病

（2）癲癇大發(fā)作

6.意外傷害

（1）墜落傷

（2）爆炸傷

（3）槍傷

（4）電擊

（5）溺水

（6）中暑

（7）急性中毒

（8）急性過敏性反應

（9）動物性傷害

7.外科危重癥

（1）創(chuàng)傷

（2）顱腦損傷

（3）胸部損傷

（4）四肢損傷

（5）燒（燙）傷

8.婦產(chǎn)科危重癥

（1）陰道出血

（2）產(chǎn)后出血

（3）胎膜早破

（4）急產(chǎn)

（5）宮外孕

 

第三章 常見急危重傷病院前醫(yī)療急救診療規(guī)范

 

    一、急癥的院前醫(yī)療急救診療規(guī)范

（一）休克。

1.取平臥位或休克體位，伴有急性肺水腫的休克患者可置半臥位。

2.保持呼吸道通暢。

3.通氣與吸氧。

4.立即建立靜脈通路，并保持其暢通。

5.可開展相應檢查（血糖、心電圖等）。

6.持續(xù)監(jiān)測生命體征（心電監(jiān)測、血氧飽和度、呼吸等）。

7.積極查找病因，針對處理。

（二）胸痛。

1.保持呼吸道通暢，吸氧，安靜臥床休息。

2.可開展相應檢查（心電圖、D-二聚體、心肌酶等）。

3.建立靜脈通道，對癥用藥。

4.持續(xù)監(jiān)測生命體征。

（三）腹痛。

1.保持呼吸道通暢。

2.可開展相應檢查（心電圖、心肌酶等）。

3.建立靜脈通道，對癥用藥。

4.持續(xù)監(jiān)測生命體征。

5.積極查找病因，針對處理。

（四）呼吸困難。

1.取半臥位或坐位。

2.保持呼吸道通暢。

3.通氣與吸氧。

4.立即建立靜脈通路，并保持其暢通。

5.可開展相應檢查（血糖、心電圖、血氣分析等）。

6.能明確原因者，按相應搶救原則處理。如對張力性氣胸緊急排氣、危及生命的心臟壓塞緊急減壓、氣道異物梗阻緊急解除。

7.持續(xù)監(jiān)測生命體征。

（五）氣道異物。

1.盡快解除氣道阻塞，保持呼吸道通暢。必要時行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開等其他手段。有呼吸心跳停止者立刻心肺復蘇。

2.通氣與吸氧。

3.監(jiān)測生命體征。

4.必要時開放靜脈通道，對癥處理。

（六）嘔血。

1.保持患者安靜平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔血引起誤吸或窒息。

2.立即建立靜脈通道及補液，必要時使用止血藥物。

3.通氣與吸氧。

4.持續(xù)監(jiān)測生命體征。

5.積極查找病因，針對處理。

（七）咯血。

1.取側(cè)臥位，防止咯血引起誤吸或窒息。

2.立即建立靜脈通道及補液，必要時使用止血藥物。

3.通氣與吸氧。

4.持續(xù)監(jiān)測生命體征。

5.積極查找病因，針對處理。

（八）意識障礙。

    1.采取正確體位，保持呼吸道通暢。

2.通氣與吸氧。

3.建立靜脈通道。

4.可開展相應檢查（心電圖、血氣分析、血糖等）。

5.持續(xù)監(jiān)測生命體征。

6.積極查找病因，針對處理。

（九）小兒高熱驚厥。

1.保持呼吸道通暢，防止舌咬傷。

2.通氣與吸氧。

3.控制體溫（或物理降溫）。

4.建立靜脈通道，必要時使用抗驚厥藥物。

5.持續(xù)監(jiān)測生命體征。

    二、危重癥的院前醫(yī)療急救診療規(guī)范

（一）循環(huán)系統(tǒng)。

1.心臟驟停。

包括心室顫動、無脈搏室速、無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏。

（1）應立即進行心肺復蘇。

①胸外按壓。

②手法開放氣道，或采用口咽通氣管、喉罩或氣管插管。

③人工通氣或球囊面罩通氣。

④有條件的應當盡快監(jiān)測心電情況，如有可除顫心律（室顫或無脈室速）應當立即除顫。

（2）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

（3）開放靜脈通道。

（4）根據(jù)條件酌情應用復蘇藥物及抗心律失常藥物。

2.急性冠脈綜合征。

（1）保持正確體位穩(wěn)定患者情緒。

（2）保持呼吸道通暢，通氣與吸氧。

（3）建立靜脈通道。

（4）酌情給予鎮(zhèn)痛劑。

（5）酌情給予硝酸酯類、抗血小板藥物治療，及時處理各種并發(fā)癥（心衰、心源性休克、致命性心律失常等）。

（6）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

3.急性左心衰竭。

（1）保持患者呈坐位或半臥位。

（2）保持呼吸道通暢，必要時可行人工輔助通氣或機械通氣。

（3）開放靜脈通道。

（4）酌情給予利尿劑、血管擴張劑、強心甙等藥物治療。

（5）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

4.惡性心律失常。

（1）保持呼吸道通暢，通氣與吸氧。

（2）開放靜脈通道。

（3）必要時選用抗心律失常藥物治療。

（4）酌情使用刺激迷走神經(jīng)、電復律、臨時體外起搏等治療。

（5）如為心室纖維顫動/心室撲動，立即電除顫并心肺復蘇。

（6）持續(xù)生命體征監(jiān)測（持續(xù)心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測）。

5.高血壓危象。

（1）保持呼吸道通暢，通氣與吸氧。

（2）開放靜脈通道。

（3）給予降壓藥物治療。

（4）及時處理各種并發(fā)癥（腦水腫、心衰等）。

（5）持續(xù)監(jiān)測生命體征。（心電、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測。）

（二）呼吸系統(tǒng)。

1.重癥支氣管哮喘。

（1）盡快脫離致敏環(huán)境，去除誘因，及時發(fā)現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥。

（2）保持呼吸道通暢，吸氧。

（3）嚴重呼吸衰竭者行氣管插管機械通氣進行呼吸支持。

（4）開放靜脈通道。

（5）使用氣道解痙、平喘藥、糖皮質(zhì)激素、擴張支氣管藥等藥物治療。

（6）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

2.呼吸衰竭。

（1）保持正確體位。

（2）氧療。

（3）出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭者可采用機械輔助通氣（面罩或氣管插管）。

（4）開放靜脈通道，酌情使用支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、呼吸興奮劑等。

（5）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

（三）消化系統(tǒng)。

上消化道出血最常見。

（1）取正確體位，防止嘔吐物引起誤吸或窒息。

（2）保持呼吸道通暢，通氣與吸氧。

（3）持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

（4）建立靜脈通路，補液、止血等對癥治療。

（5）酌情使用三腔二囊管壓迫止血。

（四）內(nèi)分泌系統(tǒng)。

1.糖尿病酮癥酸中毒。

（1）監(jiān)測血糖、腎功、離子、血氣分析、尿常規(guī)等。

（2）保持呼吸道通暢，吸氧。

（3）建立靜脈通道，補液、糾酸、可控性降糖治療。

2.糖尿病低血糖昏迷。

（1）立即做快速血糖檢查。

（2）開放靜脈通道，靜脈注射25%～50%葡萄糖溶液，密切監(jiān)測血糖。

（五）神經(jīng)系統(tǒng)。

1.急性腦血管病。

（1）取正確體位，防止誤吸及舌后墜。

（2）保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。

（3）通氣與吸氧。

（4）開放靜脈通道。

（5）合理使用降壓藥及降顱壓藥物。

（6）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

2.癲癇大發(fā)作。

（1）立即平臥，松解衣領(lǐng)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，上下齒間加墊，保持呼吸道通暢，防止下頜脫臼和舌頭咬傷。

（2）通氣與吸氧。

（3）開放靜脈通道。

（4）緩慢靜脈注射地西泮控制抽搐。

（5）防治腦水腫等并發(fā)癥。

（6）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

（六）意外傷害。

 1.墜落傷。

（1）首先對病人進行快速全面的檢查，確定傷員是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命的征象。

（2）保護頸椎，保持呼吸道通暢，必要時放置口咽通氣管或進行氣管插管。

（3）出現(xiàn)心臟停搏要立即行心肺復蘇，開放靜脈通道，根據(jù)病情給予靜脈補液，補充血容量。

（4）周圍血管傷大出血時應立即給予止血處理。

（5）在搬運和轉(zhuǎn)送過程中應盡可能避免發(fā)生或加重脊柱損傷。

（6）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

2.爆炸傷。

（1）確認現(xiàn)場搶救環(huán)境安全。

（2）現(xiàn)場急救。

①呼吸心跳驟停：清除呼吸道異物，胸外按壓，氣管插管，人工呼吸，電除顫，快速建立靜脈通道及注入搶救藥物，吸氧、持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測等。

②出血及休克：包括迅速止血、建立靜脈通道，補液抗休克、吸氧、持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測等。

③顱腦損傷：包括保持呼吸道通暢，吸氧、持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，開放靜脈通道，必要時給予降顱壓、減輕腦水腫治療。

④張力性氣胸：包括吸氧、持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，封閉創(chuàng)口，胸腔穿刺抽氣和閉式引流等。

⑤擠壓綜合征：應確保呼吸道暢通，開放靜脈通道，積極糾正休克，必要時呼吸機輔助呼吸，持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。對受壓肢體應當采取適當?shù)南拗蒲�流措施�?span>

⑥骨折：有效固定，對脊椎骨折的傷員，實行整體搬運。

3.槍傷。

（1）詢問受傷經(jīng)過，檢查局部和全身情況。

（2）有效止血包扎。

（3）保持呼吸道通暢，通氣與吸氧。

（4）開放靜脈通道，根據(jù)傷情給予相應處理。

（5）持續(xù)監(jiān)測。

4.電擊傷。

（1）確認現(xiàn)場搶救環(huán)境安全，迅速脫離電源。

（2）保持呼吸道通暢，通氣與吸氧。

（3）心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復蘇。

（4）保護體表電灼傷創(chuàng)面。

（5）開放靜脈通道。

（6）防治心律失常及其他對癥處理。

（7）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

5.溺水。

（1）確認現(xiàn)場搶救環(huán)境安全。

（2）迅速清除口腔、呼吸道異物，暢通氣道。

（3）通氣與吸氧。

（4）心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復蘇。

（5）建立靜脈通道，維持有效循環(huán)或?qū)ΠY治療。

（6）注意保暖。

（7）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

6.中暑。

（1）使患者迅速脫離高溫環(huán)境。

（2）保持呼吸道通暢，通氣與吸氧。

（3）開放靜脈通道，維持有效循環(huán)或?qū)ΠY治療。

（4）給予體表物理降溫，必要時給予藥物降溫。

（5）防治腦水腫。

（6）心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復蘇。

（7）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

7.急性中毒。

（1）迅速脫離有毒環(huán)境或毒物，如脫去被毒物污染的衣物等。

（2）保持氣道通暢。

（3）通氣與吸氧。

（4）查找毒物接觸史，留存相關(guān)標本待檢。

（5）開放靜脈通道，維持循環(huán)功能。

（6）催吐、補液、利尿等對癥處理，盡早使用特效解毒藥。

（7）心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復蘇。

（8）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

8.急性過敏性反應。

（1）過敏原明確者迅速脫離過敏原。

（2）保持氣道通暢，維持有效通氣。

（3）通氣與吸氧。

（4）開放靜脈通道，酌情選用抗過敏藥物治療。高度懷疑喉頭水腫或過敏性休克者，皮下注射腎上腺素0.3mg。

（5）心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復蘇。

（6）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

9.動物性傷害。

1）犬咬傷。

（1）咬傷后應該立即處理傷口。

（2）盡快送往醫(yī)院，注射破傷風抗毒素或相應疫苗。

（3）傷情較重者進行相應處置。

2）蛇咬傷。

（1）檢查患者呼吸及循環(huán)功能。如果患者呼吸、心跳停止，立即進行心肺復蘇。

（2）防止蛇毒繼續(xù)被吸收，并盡可能減少局部損害。

①綁扎傷肢近心端，以阻斷靜脈血和淋巴回流，應隔10-20分鐘放松1次，以免組織壞死。

②傷肢制動，低放。

③沖洗傷口。

（3）有條件時盡早使用抗蛇毒血清，必要時使用抗生素及破傷風抗毒素治療。

（七）外科危重癥。

 1.創(chuàng)傷。

（1）確定致傷因素，判斷傷員有無威脅生命的征象，如心跳呼吸驟停，立即進行心肺復蘇術(shù)，對休克者給予抗休克治療。

（2）保持呼吸道通暢。

（3）通氣與吸氧。

（4）建立靜脈通道，維持有效循環(huán)，對癥處理。

（5）傷口的處理：用無菌紗布或敷料包扎傷口，對開放性氣胸或胸壁塌陷致反常呼吸者需用大塊棉墊填塞創(chuàng)口，并給予固定。

（6）懷疑有頸椎損傷者應給予頸托或頸部固定器加以固定，胸腰椎損傷者應用平板或鏟式擔架搬運，避免脊柱的任何扭曲。

（7）四肢骨折需妥善固定，可用各種夾板或替代物品。

（8）離斷指（肢）體、耳廓、牙齒等宜用干凈敷料包裹保存，有條件者可外置冰袋降溫。

（9）刺入性異物應固定好后搬運，過長者應設(shè)法鋸斷，但不能在現(xiàn)場撥出。

（10）胸外傷合并張力性氣胸者應緊急胸穿減壓。

（11）有臟器外露者不要回納，可用濕無菌紗布包裹并固定在局部。

（12）嚴重多發(fā)傷應首先處理危及生命的損傷。

2.顱腦損傷。

（1）判斷生命體征，呼吸、心跳停止者應立即進行心肺復蘇。

（2）頭部受傷引起嚴重的外出血，依據(jù)病情給予包扎止血。

（3）保持呼吸道通暢，清理口咽部異物，必要時氣管插管。

（4）通氣與吸氧。

（5）對腦脊液鼻或耳漏者，應將病人側(cè)臥防止舌根后墜，將頭部稍墊高，使流出的液體順位流出，嚴禁用水沖洗，嚴禁用棉花堵塞耳、鼻。

（6）開放靜脈通道，密切觀察顱內(nèi)壓變化，酌情使用降顱壓藥物。

（7）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

3.胸部損傷。

（1）保持氣道通暢。

（2）通氣與吸氧。

（3）閉合傷口，開放性氣胸可用敷料、繃帶、三角巾迅速填塞和覆蓋傷口，并進行固定，運送傷員時可使其半坐位，并隨時觀察病人呼吸情況。

（4）初診為氣胸的傷員，應置坐位�？捎米⑸淦鞒闅饣蛐芯o急胸腔閉式引流。

（5）連枷胸胸壁塌陷致反常呼吸者需用大塊棉墊填塞創(chuàng)口，并給予胸部外固定。

（6）一旦發(fā)生呼吸停止，立即進行呼吸復蘇。

（7）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

4.四肢損傷。

（1）及時止血。

（2）妥善包扎。

（3）有效固定。

（4）鎮(zhèn)靜止痛。

（5）防治休克。

（6）保存好殘指（肢）。

5.燒（燙）傷。

（1）立即去除致傷因素。

（2）保持呼吸道通暢，必要時給予環(huán)甲膜穿刺。

（3）通氣與吸氧。

（4）開放靜脈通道，糾正休克。

（5）保護創(chuàng)面，防止繼續(xù)污染和損傷。

（6）強酸、強堿燒傷的處理。

①強酸燒傷。

皮膚及眼燒傷時應立即用大量清水沖洗創(chuàng)面或眼內(nèi)10分鐘以上，消化道燒傷時嚴禁催吐及洗胃，以保護胃粘膜。

②強堿燒傷。

皮膚及眼燒傷時立即用大量清水沖洗皮膚及眼內(nèi)直至肥皂樣物質(zhì)消失為止。

（7）消化道燒傷，嚴禁催吐、洗胃，以免消化道穿孔。

（8）持續(xù)監(jiān)測生命體征，及時對癥處理。

（八）婦產(chǎn)科危重癥。

1.陰道出血。

（1）建立靜脈通道，輸液補充血容量，糾正休克。

（2）通氣與吸氧。

（3）必要時給予止血藥靜脈注射。

（4）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

2.胎膜早破。

（1）囑產(chǎn)婦平臥或左側(cè)臥位，臀部稍抬高。嚴禁讓產(chǎn)婦坐位或立位。

（2）通氣與吸氧。

（3）聽胎心是否正常，120～180次/分屬正常。

（4）開放靜脈通道，維持有效循環(huán)。

（5）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

3.急產(chǎn)。

（1）產(chǎn)婦取平臥位，雙腿屈曲并外展。

（2）開放靜脈通道。

（3）會陰部消毒。

（4）鋪消毒巾于臀下,帶好無菌手套。

（5）接生，用手法保護會陰。

（6）結(jié)扎臍帶：胎兒完全娩出，在距胎兒臍帶根部≥10cm盡可能靠近母體處用粗繩或繃帶結(jié)扎，可不予切斷。如需將臍帶切斷，兩結(jié)扎處間隔2~3cm，中間切斷。

（7）新生兒處理。

①呼吸道處理：及時清除新生兒口腔、鼻腔中黏液及羊水，必要時用吸管吸。當無哭聲時可拍打足底。

②臍帶處理：如臍帶結(jié)扎切斷，臍帶斷面消毒后，用無菌紗布包圍，再用長繃帶包扎。

③注意保暖。

（8）胎盤處理：輕輕牽拉臍帶，按壓宮底，使胎盤娩出，檢查胎盤是否完整，一并送院。

（9）持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦、新生兒生命體征。

4.宮外孕破裂。

（1）平臥位。

（2）通氣與吸氧。

（3）開放靜脈通道，補液抗休克。

（4）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

 

 

第二部分 醫(yī)院急診科

 

第一章 醫(yī)院急診科救治范圍及流程

 

一、醫(yī)院急診科救治病種范圍

急診診療范疇包括如下分類：非創(chuàng)傷類、創(chuàng)傷、感染性疾�。ò�括傳染病）、婦產(chǎn)科兒科疾病、五官科等急性疾病。

（一）非創(chuàng)傷類：包括以癥狀為主的內(nèi)科疾病、環(huán)境理化損傷、中毒和意外傷害等。

（二）創(chuàng)傷：包括各類創(chuàng)傷及動物咬傷等。

（三）感染性疾�。ò�括傳染病）。

（四）婦產(chǎn)科兒科急癥。

（五）五官科急癥。

二、急診處理流程

按照急診對急性傷病的識別、評估和處置流程進行。

三、急診處置分級

遵照急診病情嚴重程度分級(具體參照第二章)。

（一）若患者分級為1～2級，需要在急診科就地搶救、穩(wěn)定生命體征，后續(xù)專科治療。

（二）若患者分級為3級，需要觀察。

（三）若患者分級為4級，可簡單處理后離院。

一些常見急危重傷病的診療規(guī)范可參考第三章，如所遇情況未納入此診療規(guī)范，請參考相關(guān)治療指南或規(guī)范。

治療藥物應從《國家基本藥物目錄》中選擇，治療手段應從最基本措施開始，不超出所在地醫(yī)療保險報銷目錄。

危重病患者先安排在急診搶救室搶救，生命體征不穩(wěn)定的患者收入ICU。

經(jīng)過救治患者診斷明確、生命體征穩(wěn)定但仍需進一步治療的患者，轉(zhuǎn)入相應科室治療。

第二章 急診患者中危重癥的判別標準

 

急診病人病情評估結(jié)果分為四級，醫(yī)院急診科的救助主要針對急診患者中的危重癥，包括分級標準中的1級和2級患者（參見表1）。

表1 急診病情分級標準

級別	標準
	病情嚴重程度	需要急診醫(yī)療資源數(shù)量
1級	A瀕危病人	——
2級	B危重病人	——
3級	C急癥病人	≥2
4級	D非急癥病人	0～1

注：“需要急診醫(yī)療資源數(shù)量”是急診病人病情分級補充依據(jù)，如臨床判斷病人為“非急癥病人”（D級），但病人病情復雜，需要占用2個或2個以上急診醫(yī)療資源，則病人病情分級定為3級。即3級病人包括：急癥病人和需要急診醫(yī)療資源≥2個的“非急癥病人”；4級病人指“非急癥病人”，且所需急診醫(yī)療資源≤1。

 

1級：瀕危病人

病情可能隨時危及病人生命，需立即采取挽救生命的干預措施，急診科應合理分配人力和醫(yī)療資源進行搶救。

臨床上出現(xiàn)下列情況要考慮為瀕危病人：無呼吸/無脈搏病人，急性意識障礙病人，以及其他需要采取挽救生命干預措施病人（如氣管插管病人），這類病人應立即送入急診搶救室。

2級：危重病人

病情有可能在短時間內(nèi)進展至1級，或可能導致嚴重致殘者，應盡快安排接診，并給予病人相應處置及治療。

病人來診時呼吸循環(huán)狀況尚穩(wěn)定，但其癥狀的嚴重性需要隨時關(guān)注，病人有可能發(fā)展為1級，如急性意識障礙/定向力障礙、復合傷、心絞痛等。急診科需要立即給這類病人提供平車和必要的監(jiān)護設(shè)備。嚴重影響病人自身舒適感的主訴，如嚴重疼痛（疼痛評分≥7/10），也屬于該級別。

3級：急癥病人

病人目前明確在短時間內(nèi)沒有危及生命或嚴重致殘的征象，應在一定的時間段內(nèi)安排病人就診。

病人病情進展為嚴重疾病和出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能性很低，也無嚴重影響病人舒適性的不適，但需要急診處理緩解病人癥狀。在留觀和候診過程中出現(xiàn)生命體征異常（參見表2）者，病情分級應考慮上調(diào)一級。

4級：非急癥病人

病人目前沒有急性發(fā)病癥狀，無或很少不適主訴，且臨床判斷需要很少急診醫(yī)療資源（≤1個）（參見表3）的病人。如需要急診醫(yī)療資源≥2個，病情分級上調(diào)1級，定為3級。

急診病人病情分級和分區(qū)流程見圖1。

圖1 急診病人病情分級和分區(qū)圖

注：①ABC參見分級標準；②生命體征異常參考指標見表2-1；③急診醫(yī)療資源指在獲取急診病人的主訴后，根據(jù)主訴及所屬醫(yī)療機構(gòu)急診科的資源配置，評估病人在進入急診科到安置好病人過程中可能需要的急診醫(yī)療資源個數(shù)（參見表3）。

表2 生命體征異常參考指標——用于急診病情分級

（規(guī)范性附錄）

	<3個月	3個月-3歲				3-8歲	>8歲
		3～6月	6～12月	1～3歲
心率	＞180	＞160				＞140	＞120
	＜100	＜90	＜80		＜70	＜60	＜60
呼吸*	＞50	＞40				＞30	＞20
	＜30	＜25				＜20	＜14
血壓-收縮壓（mmHg）**	＞85	＞90＋年齡×2					＞140
	＜65	＜70＋年齡×2					＜90
指測脈搏 氧飽和度	<92%

注：*評估小兒呼吸時尤其要注意呼吸節(jié)律；**評估小兒循環(huán)時須查毛細血管充盈時間和紫紺，病情評估時血壓值僅為參考指標，有無靶器官損害是關(guān)鍵，血壓升高合并靶器官損害，則分級上調(diào)一級；成人單純血壓升高（無明顯靶器官損害證據(jù)）時，若收縮壓＞180mmHhg，則病情分級上調(diào)一級；要重視低血壓問題，收縮壓低于低限者分級標準均應上調(diào)一級。

表3 列入急診病人病情分級的醫(yī)療資源

（規(guī)范性附錄）

 

 

第三章 常見急危重傷病醫(yī)院急診科診療規(guī)范

 

一、急癥的醫(yī)院急診科診療規(guī)范

（一）休克。

【緊急醫(yī)療救治原則】

1.休克體位。

2.保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測生命體征。

3.立即建立靜脈通路。

4.補充血容量。

5.血管活性藥物的應用。

6.各種休克的個性化治療。

（1）低血容量性休克治療為快速輸液，必要時可使用升壓藥；多發(fā)性創(chuàng)傷引起的休克在活動性出血未確切止血前不宜用快速補液糾正休克，復蘇時須考慮采用“可允許低血壓”策略。收縮壓維持在80～85mmHg，如果是創(chuàng)傷性腦損傷平均動脈壓維持在90～110mmHg。

（2）過敏性休克的治療：去除過敏原，抗過敏治療。

①保持氣道通暢。

②腎上腺素0.3～0.5㎎ 肌肉注射。

③抗組胺藥。

（3）心源性休克治療：可考慮強心治療，如室性心動過速引起的休克，主要是電復律治療；急性心臟壓塞主要是心包穿剌。

（4）感染性休克治療：抗感染治療和積極循環(huán)支持。

（二）胸痛。

【緊急醫(yī)療救治原則】

1.一般處理。

（1）吸氧，監(jiān)測生命體征，立即治療致死性心律失常。

（2）立即行心電圖檢查。

（3）血流動力學評估。

（4）心肺及腹部查體，注意觸診腹部是否有搏動性包塊。

（5）建立靜脈通路，同時抽血快速檢測心肌標志物、血電解質(zhì)、血糖、腎功能、血常規(guī)等。

（6）評估血管內(nèi)容量，開始靜脈補液。

（7）動脈血氣，床旁胸片。

2.針對有血液動力學不穩(wěn)定胸痛患者的治療。

1）血容量不足：

（1）配血，行術(shù)前準備；

（2）建立靜脈通路，快速補液。

2）血容量相對過多：

（1）張力性氣胸  一經(jīng)診斷，立即排氣。

（2）心包填塞  一經(jīng)診斷，立即心包穿刺。

（3）心源性休克（心律失常相關(guān)）：

= 1 \* GB3 ①嚴重的緩慢性心律失常：提高心率治療；起搏治療。

= 2 \* GB3 ②嚴重的快速心律失常：立即給予電轉(zhuǎn)復。

（4）心源性休克（泵衰竭）：

= 1 \* GB3 ①對于無肺水腫表現(xiàn)的患者，可適當補液。

= 2 \* GB3 ②經(jīng)補液治療血壓無回升或開始出現(xiàn)嚴重休克的患者，給予血管活性藥物。

= 3 \* GB3 ③鎮(zhèn)痛。

= 4 \* GB3 ④無禁忌可考慮擴冠治療。

（5）大面積肺栓塞：

= 1 \* GB3 ①補液治療，維持血流動力學穩(wěn)定。

= 2 \* GB3 ②應用血管活性藥物；對于高度懷疑肺栓塞的患者，立即開始肝素治療。

3）血容量相對過多伴有正�；蛏�高的血壓。

（1）體位為半臥位或坐位。

（2）利尿。

（3）鎮(zhèn)痛。

（4）擴冠治療。

3.針對血液動力學穩(wěn)定的胸痛患者的治療。

（1）吸氧。

（2）心電監(jiān)護。

（3）建立靜脈通路。

（4）心電圖檢查。

（5）鎮(zhèn)痛。

（6）抽血化驗血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、心肌酶。

（7）糾正心律失常。

（8）拍胸片。

（三）腹痛。

【緊急醫(yī)療救治原則】

1.監(jiān)測生命體征。

2.開通靜脈通道。

3.做好術(shù)前準備。

4.除外外科疾病前需禁食。

5.考慮腸梗阻或擬行剖腹探查時需置入鼻胃管并留置胃腸減壓。

6.有手術(shù)治療指征時請會診。

7.上腹痛應排除急性心肌梗死，行12導心電檢查。

（四）呼吸困難。

【緊急醫(yī)療救治原則】

1.基本處理。

（1）保證氣道通暢。

（2）吸氧。

（3）必要時機械通氣。

（4）心電、血壓、血氧監(jiān)測。

（5）建立靜脈通路，補液。

2.病因治療。

（1）心源性肺水腫。

①利尿治療。

②擴血管治療。

（2）哮喘，喘息性支氣管炎，慢性阻塞性肺病。

①擴張支氣管。

②合并感染者給予抗感染治療。

（3）急性肺損傷，急性呼吸窘迫綜合征。

①給氧，必要時機械通氣。

②去除誘因。

（4）重癥肺炎，吸入性肺炎。

①給氧，必要時機械通氣。

②抗感染治療。

（5）張力性氣胸。

①胸腔穿刺抽氣。

②胸腔閉式引流。

（6）氣道異物。

①手法解除氣道梗阻。

②必要時環(huán)甲膜穿刺，氣管切開。

（7）神經(jīng)肌肉疾病。

①給氧，呼吸衰竭患者機械通氣。

②注意呼吸道管理。

③病因治療。

（五）嘔血。

【緊急醫(yī)療救治原則】

1.建立靜脈通路。

2.完善實驗室檢查。

3.補液。

4.必要時輸血。

5.給氧。

7.導尿。

8.插入鼻胃管，必要時三腔二囊管壓迫止血。

9.止血治療。

（六）大咯血。

【緊急醫(yī)療救治原則】

1.絕對臥床，體位引流，避免氣道梗阻。

2.高流量吸氧。

3.適當鎮(zhèn)靜治療。

4.劇咳者適當止咳，但窒息者禁用。

5.建立靜脈通道，維持循環(huán)穩(wěn)定。

6.酌情使用止血藥物。

（七）昏迷。

【緊急醫(yī)療救治原則】

1.基本治療。

（1）開放氣道、維持呼吸循環(huán)功能。

（2）患者作嘔反射和嗆咳反射消失立即氣管插管。

（3）嚴密監(jiān)測生命體征。

（4）外傷患者要注意保護頸椎。

（5）快速檢測血糖，如有低血糖予高糖治療。

2.支持治療。

（1）伴有顱高壓表現(xiàn)時予以脫水治療。

（2）伴有高熱的昏迷患者應給予降溫治療。

（3）伴有抽搐的患者可靜脈給予安定治療。

3.病因治療。

（1）一氧化碳中毒者，立即搬離現(xiàn)場，吸氧，有指征者給予高壓氧治療。

（2）藥物中毒者，可將活性炭（最好在服毒后1h內(nèi)給予1～2mg/kg）稀釋后注入鼻胃管內(nèi)。

（八）小兒熱性驚厥。

【緊急醫(yī)療救治原則】

1.保持呼吸道通暢，頭側(cè)位，防止嘔吐物誤吸。

2.吸氧。

3.用紗布裹壓舌板置于上、下磨牙之間，防止舌咬傷。

4.降溫治療。

5.抗驚厥藥物治療。

二、危重癥的醫(yī)院急診科診療規(guī)范

（一）循環(huán)系統(tǒng)。

1.心臟驟停。

【緊急醫(yī)療救治原則】

按照指南實施心肺復蘇。

2.急性冠脈綜合征。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）一般處理。

①患者臥床，停止任何主動活動。

②吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護。

④心電圖。

⑤胸片。

⑥實驗室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、心肌損傷標志物凝血功能。

⑧請心內(nèi)科醫(yī)生會診，確定并安排進一步治療。

⑨及時處理各種并發(fā)癥。

（2）藥物治療。

①擴冠治療。

②鎮(zhèn)痛。

③抗凝抗血小板治療。

④溶栓治療。

3.急性左心衰竭。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）保持呼吸道通暢，吸氧。

（2）使患者呈坐位或半臥位，雙小腿下垂。

（3）擴張血管治療。

（4）保持靜脈通道暢通，利尿治療。

（5）靜脈注射嗎啡3～5mg。

（6）視病情酌情使用強心藥，氨茶堿和地塞米松。

4.心律失常。

【緊急醫(yī)療救治原則】

1）快速心律失常。

（1）陣發(fā)性室上性心動過速（SVT）。

①興奮迷走神經(jīng)。

②普羅帕酮。

③有器質(zhì)性心臟病或心功能不全者首選胺碘酮。

④血流動力學不穩(wěn)定考慮直流電復律。

（2）室性心動過速（VT）。

①血液動力學不穩(wěn)定室性心動過速，立即直流電復律。

②血液動力學穩(wěn)定的室性心動過速，可選擇胺碘酮、利多卡因等治療。

③尖端扭轉(zhuǎn)性室速，首選硫酸鎂，禁用電復律。

（3）心室纖維顫動（VF）/心室撲動。

①立即非同步直流電復律。

②查找并糾正病因或誘因。

③心肺復蘇。

（4）快速心房顫動（Af）/心房撲動（AF）。

①以控制心室率為主。

②急性心肌梗死、心力衰竭病人應選用胺碘酮。

③血流動力學不穩(wěn)定時，同步直流電復律。

注意：預激綜合癥合并房顫時

①不用作用于房室結(jié)的藥物。

②血流動力學不穩(wěn)定，立即同步直流電復律。

③血流動力學穩(wěn)定，可選用靜脈胺碘酮或普羅帕酮。

2）緩慢心律失常。

（1）無癥狀的竇性心動過緩，心率≥45次/分，無需治療。

（2）導致暈厥的病竇綜合征，尤其是慢-快綜合征，可臨時體外起搏。

（3）房室傳導阻滯。

①Ⅰ度和Ⅱ度文氏阻滯可觀察，查找與糾正病因。

②Ⅱ度Ⅱ型或完全性房室傳導阻滯，應立即安裝起搏器，如無條件起搏，可試用阿托品或腎上腺素靜脈滴注。重度房室傳導阻滯可試用異丙基腎上腺素。

5.高血壓危象。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）查找和去除誘因。

（2）對高血壓急癥進行評估、分層。

（3）連續(xù)監(jiān)測血壓等生命體征。

（4）積極控制血壓。

6.急性心包壓塞。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）改善血流動力學。

①快速靜脈輸注生理鹽水。

②正性肌力藥。

（2）降低心包腔內(nèi)壓。

①心包穿刺術(shù)。

②心包切開引流術(shù)。

③心包切除術(shù)。

（二）呼吸系統(tǒng)。

1.支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）去除誘因，脫離致敏環(huán)境。

（2）吸氧，必要時行機械通氣治療。

（3）擴張支氣管。

2.呼吸衰竭。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）一般治療。

①加強護理、預防誤吸。

②維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

a.適當限制液體量。

b.維持理想的血糖水平。

c.能量的供給。

（2）符合指征者考慮機械通氣治療。

3.重癥肺炎。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）抗生素的治療。

（2）其他治療。

①機械通氣。

②抗炎藥物。

③治療合并的感染性休克。

④腎功能不全：避免應用腎毒性藥物，必要時行血液透析等治療。

4.肺栓塞。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）一般治療。對癥、支持療法；對呼吸、心跳停止者立即做復蘇搶救；吸氧，保持呼吸道通暢；疼痛劇烈者給予鎮(zhèn)痛。

（2）溶栓。

（3）抗凝。

（三）消化系統(tǒng)。

1.上消化道出血。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）一般治療。

臥床休息；觀察機體灌注情況；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈通路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當進流質(zhì)。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般無需使用抗生素。

（2）補充血容量。

（3）上消化道大量出血的止血處理。

①胃內(nèi)降溫。

②口服止血劑。

③抑制胃酸分泌和保護胃粘膜。

④內(nèi)鏡直視下止血。

⑤食管靜脈曲張出血的非外科手術(shù)治療。

1）氣囊壓迫。

2）降低門脈壓力的藥物治療。

（4）手術(shù)處理。

2.急性重癥胰腺炎。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）液體復蘇。

（2）解痙鎮(zhèn)痛。

（3）生長抑素。

（4）應用抗生素預防和治療感染。

（5）腹腔灌洗

（6）機械通氣和氧療。

（7）中藥治療。

（8）CT引導下經(jīng)皮導管引流術(shù)。

（9）營養(yǎng)支持。

（10）胰腺假性囊腫的處理。

（11）手術(shù)治療。

3.急腹癥。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）一般治療。

①對急性腹痛暫難診斷，需繼續(xù)觀察時，可首先行全身支持和對癥止痛等治療。伴有休克者需及時予以糾正，并監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、尿量、意識狀態(tài)等一般情況。

②伴感染者積極配合抗感染治療。伴有大量失血者應及時輸血，以防止失血性休克。

③經(jīng)觀察和治療，腹痛逐漸緩解，且平穩(wěn)3天以上，患者一般情況好，炎癥已局限，或患者一般狀態(tài)差，不能耐受手術(shù)探查和手術(shù)治療者大多采用非手術(shù)療法。

（2）手術(shù)治療。

（四）內(nèi)分泌系統(tǒng)。

1.糖尿病酮癥酸中毒。

【緊急醫(yī)療救治原則】

盡快補液以恢復血容量。糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。

（1）補液。

（2）胰島素治療。

（3）糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。

（4）對癥治療：針對感染、心衰、心律失常等的治療。

2.非酮性高滲性糖尿病昏迷。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）開放靜脈，急查血糖、電解質(zhì)、血氣分析、血尿常規(guī)、尿酮、心電圖以及胸片和腦CT等。

（2）補液。

（3）胰島素治療。

（4）補鉀原則與酮癥酸中毒素相同。

（5）一般不需補堿，血糖不宜下降過速。

其它治療：①去除誘因：感染者應用抗生素。②糾正休克：經(jīng)補液后休克仍未糾正，可輸血漿。③應防治動靜脈血栓及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），予以相應的抗凝治療。④防止治療過程中并發(fā)腦水腫。

3.糖尿病低血糖昏迷。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）血糖檢查。

（2）靜脈補充葡萄糖。

4.甲亢危象。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）一般治療。

①全身支持療法。

②積極治療誘發(fā)因素。

③退熱鎮(zhèn)靜。

④腎上腺皮質(zhì)激素的應用。

⑤積極防止并發(fā)癥及監(jiān)護重要臟器功能。

（2）口服抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺素生物合成。

①抑制甲狀腺激素生物合成。

②抑制甲狀腺中甲狀腺激素向血中釋放。

③降低周圍組織對甲狀腺激素的反應。

（3）康復治療。

5.腎上腺皮質(zhì)功能危象。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）補充糖皮質(zhì)激素。

（2）補充鹽皮質(zhì)激素。

（3）糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。

（4）預防和治療低血糖。

（5）處理誘因。

6.垂體危象。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）搶救低血糖。

（2）解除急性腎上腺功能減退危象。

（3）有循環(huán)衰竭者按休克原則治療，有感染敗血癥者應積極抗感染治療，有水中毒者主要應加強利尿，可給予潑尼松或氫化可的松。

（4）糾正低溫。

（5）禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥、催眠藥或降糖藥等。

7.嚴重酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）代謝性酸中毒的治療。

①預防和治療原發(fā)病。

②糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂，恢復有效循環(huán)血量，改善腎功能。

③補充堿性藥物。

（2）呼吸性酸中毒的治療。

①防治原發(fā)病。

②增加肺泡通氣量。

③適當供氧不宜單純給高濃度氧。

④謹慎使用堿性藥物。

（3）代謝性堿中毒的治療。

①治療原發(fā)病，積極去除能引起代謝性堿中毒的原因。

②輕癥只需輸入生理鹽水或葡萄糖鹽水即可得以糾正。對于嚴重的堿中毒可給予一定量的弱酸性藥物或酸性藥物。

③鹽皮質(zhì)激素過多的病人應盡量少用髓袢或噻嗪類利尿劑，可給予碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺等治療；失氯、失鉀引起者，則需同時補充氯化鉀促進堿中毒的糾正。

④使用含氯酸性藥。

（4）呼吸性堿中毒的治療。

①防治原發(fā)病，去除引起通氣過度的原因。

②吸入含CO₂的氣體。急性呼吸性堿中毒可吸入5% CO₂的混合氣體或用紙罩于患者口鼻，使吸入自己呼出的氣體，提高PaCO₂和H₂CO₃。

③對癥處理。有反復抽搐的病人，可靜脈注射鈣劑；有明顯缺K⁺者應補充鉀鹽；缺氧癥狀明顯者，可吸氧。

（5）低鈉血癥的治療。

①去除病因。

②糾正低鈉血癥。

③對癥處理。

④治療合并癥。

（6）高鈉血癥的治療。

①失水過多性高鈉血癥除病因治療外，主要是糾正失水。

②補充液體的溶液首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1∶3或1∶1比例混合配制。葡萄糖進入體內(nèi)后很快被代謝掉，故混合配制的溶液相當于低滲溶液。也可選用0.45%鹽水或5%葡萄糖溶液。

③補液途徑有經(jīng)口飲入，不能自飲者可經(jīng)鼻胃管注入，一般用于輕癥病人。

④對鈉排泄障礙所致的高鈉血癥的治療主要是排除體內(nèi)過多的鈉。同樣應監(jiān)測血鈉下降速度，以免下降過快而引起腦水腫。

（7）低鉀血癥的治療。

強調(diào)以預防為主，在治療原發(fā)病和糾正誘發(fā)因素的同時，控制Na⁺的攝入和輸入，增加K⁺的補充，避免堿中毒和血糖的下降速度過快。

（8）高鉀血癥的治療。

因為高鉀血癥多有明確的誘發(fā)因素，應以預防為主。

1）對抗K⁺對心肌的毒性作用。

①鈣鹽的應用。

②鈉鹽的應用。

③控制心律失常。

2）促進鉀進入細胞內(nèi)。

①高滲碳酸氫鈉或乳酸鈉的應用。

②極化液療法。

③其它措施。如應用必須氨基酸、生長激素等促進合成代謝，也有利于降低血鉀。

3）促進鉀排除體外。

4）控制鉀離子的攝入。

5）治療原發(fā)病和避免誘發(fā)因素。

（五）神經(jīng)系統(tǒng)。

1.急性腦血管病。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）保持正確體位，取平臥頭側(cè)位，防止誤吸。

（2）保持呼吸道通暢。

（3）給予吸氧。

（4）嚴密監(jiān)測意識狀況、瞳孔、血壓和呼吸等主要生命體征的變化。

（5）控制血壓。

（6）降低顱內(nèi)壓。

（7）明確缺血性腦血管病和出血性腦血管病。

2.癲癇大發(fā)作。

【緊急醫(yī)療救治原則】

發(fā)作時處理：

（1）一般處理：立即平臥松解衣領(lǐng)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止異物吸入或窒息；用紗布或毛巾等包著壓舌板，墊入上下臼齒之間，并用兩掌輕托下頜，防止下頜脫臼和舌頭咬傷；抽搐后如呼吸未能立即恢復，可行人工呼吸，抽搐后如有精神癥狀，應加強防護，防止意外。

（2）控制抽搐。

（3）防治腦水腫。

（4）持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護。

3.重癥肌無力危象。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）輕者應避免過度勞累，受涼，感染，外傷和激怒等，不宜在烈日下過久，以防肌無力危象發(fā)生。

（2）肌無力危象發(fā)作時，應臥床休息，保持鎮(zhèn)靜和安靜，保持室內(nèi)空氣通暢和新鮮，及時清除鼻腔及口腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。

（3）肌無力危象時，即刻肌注新斯的明1毫克，必要時可重復，癥狀改善后可改用口服。

（4）膽堿能性危象時，停用一切抗膽堿脂酶藥物，同時肌注或靜脈注射阿托品0.5～2毫克，每日15～30分鐘重復一次。

（5）反拗性危象時，停用抗膽堿脂酶藥物，使運動終板乙酰膽堿受體功能受體功能得到恢復，至少72小時后，再從小劑量開始使用抗膽堿脂酶藥物。

（6）如一時危象性質(zhì)不明，可暫�？鼓憠A脂酶藥物，試用強的松口服。

（7）禁止使用可影響神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能藥物如麻醉劑，鎮(zhèn)靜止痛劑，肌肉松弛劑，抗心律失常藥及某些抗生素等。

（8）出現(xiàn)呼吸窘迫或呼吸衰竭時積極進行機械通氣支持。

（六）意外傷害。

1.墜落傷。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）首先對病人進行快速全面的粗略檢查，排除病人是否有呼吸道梗阻、休克、大出血等致命的征象。

（2）保持呼吸道通暢。

（3）出現(xiàn)心臟停搏要立即行心肺復蘇。

（4）周圍血管傷大出血，壓迫傷部以上動脈干至骨骼，直接在傷口上放置厚敷料，繃帶加壓包扎以不出血和不影響肢體血循環(huán)為宜。當上述方法無效時，可慎用止血帶，原則上盡量縮短使用時間，一般以不超過1小時為宜，做好標記，注明止血帶時間。

（5）在搬運和轉(zhuǎn)送過程中，注意脊椎保護。

2.爆炸傷。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）應設(shè)法將傷員盡快脫離事故現(xiàn)場，以避免損傷進一步加重可。

（2）現(xiàn)場急救。

①呼吸及心跳驟停搶救。

②出血及休克搶救。

③顱腦損傷。

④氣胸急救。

⑤ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）及擠壓綜合征的救治。

⑥骨折固定。

3.電擊。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）迅速脫離電源。

（2）有缺氧指征者給予吸氧。

（3）心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復蘇。

（4）保護體表電灼傷創(chuàng)面。

（5）給予多功能監(jiān)護。對癥處理：缺氧所致腦水腫者，可使用甘露醇脫水，對由于肌肉強烈收縮造成的骨折脫位，要復位，固定，對燒傷者以暴露傷口為好。

4.溺水。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）判斷有無意識，進行生命體征的評估。

（2）迅速清除口腔、呼吸道分泌物，暢通氣道，維持有效通氣，必要時采用鼻面罩或氣管插管，使用呼吸復蘇氣囊或便攜式呼吸機進行呼吸支持。

（3）有缺氧指征者給予吸氧。

（4）心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復蘇。

（5）建立靜脈通道，維持有效循環(huán)。

（6）給予多功能監(jiān)護。其他對癥處理。

5.中暑。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）使患者迅速脫離高溫環(huán)境，連續(xù)監(jiān)測體溫、尿量，行血氣分析。

（2）有缺氧指征者給予吸氧。

（3）給予體表物理降溫。高熱同時藥物降溫，選用氯丙嗪25～50mg加入0.9%氯化鈉液靜脈注射。

（4）有腦水腫者酌情選用20%甘露醇、糖皮質(zhì)激素靜滴。

（5）心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復蘇。

（6）給予多功能監(jiān)護。其他對癥處理。

6.急性中毒。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）迅速脫離有毒環(huán)境或毒物，如脫去被毒物污染的衣物等。清除體內(nèi)尚未吸收的毒物，常用催吐法或洗胃法。

（2）有缺氧指征者給予吸氧，如一氧化碳中毒者給予高流量吸氧，盡早給予高壓氧艙治療。

（3）通暢氣道，維持有效通氣，必要時采用鼻面罩或氣管插管，使用簡易呼吸器或便攜式呼吸機進行呼吸支持。

（4）血壓低時給予輸注晶體液、血漿或其代用品，無效時，靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺，維持循環(huán)功能 。

（5）建立靜脈通道，靜脈使用呋塞米促進毒物排泄。使用特效解毒藥，如有機磷中毒者根據(jù)中毒程度靜脈注射適量阿托品和氯磷定等特殊解毒藥。

（6）血液灌流在中毒中應用。

（7）心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復蘇。

（8）給予多功能監(jiān)護及對癥支持治療。

7.過敏反應。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）過敏原明確者迅速脫離。

（2）吸氧。

（3）通暢氣道，呼吸支持。

（4）開放靜脈通道，酌情選用苯海拉明、異丙嗪、葡萄糖酸鈣、糖皮質(zhì)激素等藥物。

（5）對過敏性休克者即刻皮下或肌肉注射腎上腺素0.3~0.5mg，同時選用上述治療。

（6）心跳、呼吸驟停者即刻給予心肺復蘇。

（7）其他對癥處理。

（8）監(jiān)測生命體征。

8.動物性傷害。

1)犬咬傷。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）咬傷后應該立即處理傷口。

（2）行傷口的清創(chuàng)處理。

（3）注射破傷風抗毒素或相應的疫苗。

2)蛇咬傷。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）檢查患者的氣道、呼吸及循環(huán)。如果患者沒有呼吸、心跳，立即進行心肺復蘇。

（2）防止蛇毒繼續(xù)被吸收，并盡可能減少局部損害。

（3）有條件時可用中草藥治療，有外用和內(nèi)服兩種藥物，常用藥物有蛇藥片等。

（4）有條件時盡快肌注破傷風抗毒素。

（5）有條件時注射抗蛇毒血清。

（七）創(chuàng)傷和燒傷。

1.多發(fā)性創(chuàng)傷。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）有明確的致傷因子，判斷傷員有無威脅生命的征象，如心跳呼吸驟停，立即進行心肺復蘇術(shù)，對休克者給予抗休克治療。

（2）保持呼吸道通暢，吸氧，必要時氣管插管。

（3）傷口的處理。

（4）疑有頸椎損傷者應給予保護。

（5）骨折需妥善固定。

（6）對合并胸腹腔大出血者，需快速補充血容量，必要時使用血管活性藥物。

（7）離斷指（肢）體、耳廓、牙齒等宜用干凈敷料包裹，有條件者可外置冰袋降溫。

（8）刺入性異物應固定好后搬運，過長者應設(shè)法鋸斷，不能在現(xiàn)場撥出。

（9）胸外傷合并張力性氣胸者應緊急胸穿減壓。

（10）有臟器外露者不要回納，用濕無菌紗布包扎。

（11）嚴重多發(fā)傷應首先處理危及生命的損傷。

2.顱腦損傷。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）對病人的傷情進行檢查，針對情況采取相應的應急措施。

（2）頭部受傷引起嚴重的外出血，立即行加壓包扎止血。

（3）如有血性液體從耳、鼻中流出，可能是顱底骨折造成了腦脊液外漏。

采取方法：病人側(cè)臥，并將頭部稍墊高一點，使流出的液體順位流出，并防止舌根后墜。嚴禁用水沖洗，嚴禁用棉花堵塞耳、鼻。

（4）呼吸、心跳停止，應進行心肺復蘇。

（5）昏迷的病人按昏迷的急救原則處理。

（6）出現(xiàn)嚴重腦疝癥狀，應盡快爭取手術(shù)治療。

（7）脫水治療。

3.胸部損傷。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）初診為氣胸，置坐位。

（2）吸氧療法，血氧飽和度監(jiān)測。

（3）處理開放性氣胸。

（4）緊急時（如張力性氣胸）用60ml注射器抽氣或胸腔閉式引流（在患側(cè)第二肋間鎖骨中線垂直刺入）。保持呼吸道通暢，尤其是昏迷病人。

（5）一旦發(fā)生呼吸停止，立即進行呼吸復蘇。

（6）有指征可考慮急診開胸手術(shù)。

4.腹部損傷。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者，應及時進行手術(shù)治療。

（2）對于非手術(shù)治療者，經(jīng)觀察仍不能排除腹內(nèi)臟器損傷，或在觀察期間出現(xiàn)剖腹探查指征時考慮手術(shù)。

5.脊柱/脊髓損傷。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）注意其它危及生命的合并損傷，盡量減少脊柱的任何活動。

（2）在椎體骨折或脊髓損傷除外之前，對患者進行合適的固定。

（3）一旦危及生命的損傷得以控制，如有指征攝側(cè)位頸椎相。

（4）詢問病史并查體，明確患者入院時神經(jīng)系統(tǒng)功能的基礎(chǔ)狀態(tài)。

（5）一旦懷疑或發(fā)現(xiàn)脊髓損傷，盡早請神經(jīng)外科或骨科醫(yī)生會診。

（6）轉(zhuǎn)運椎體骨折或脊髓損傷患者至有條件的醫(yī)院。

6.四肢損傷。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）及時止血。

（2）妥善包扎。

（3）有效固定。

（4）鎮(zhèn)靜止痛。

（5）防治休克。

（6）保存好殘指（肢）。

7.骨盆骨折。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）主要是對休克及各種危及生命的合并癥進行處理。

（2）有效止血。

8.燒（燙）傷。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）立即消除致傷因素。

（2）解除窒息，確保呼吸道通暢。

（3）糾正休克。

（4）保護創(chuàng)面。

（5）對癥處理。

（八）婦產(chǎn)科危重癥。

1.陰道出血。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）根據(jù)出血原因?qū)ΠY處理，控制出血。

（2）出血量多者應立即補液，積極預防和糾正休克，積極配血輸血治療。

（3）積極明確出血病因，請婦產(chǎn)科會診協(xié)助診治。

2.產(chǎn)后出血。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）一般治療。

（2）針對下列病因進行止血。

1)子宮收縮乏力性出血。

2)軟產(chǎn)道損傷所致出血。

3)胎盤因素所致出血。

4)凝血功能障礙所致出血。

3.胎膜早破。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）足月胎膜早破處理原則。

①測體溫及脈搏，急查血常規(guī)及CRP，了解有無感染征象，若可疑感染，則應用靜脈抗生素治療。

②診斷胎膜早破后，若無規(guī)律宮縮，則即刻引產(chǎn)以減少宮內(nèi)感染的發(fā)生機會。

③若胎兒頭浮未入盆，則應注意臍帶脫垂征象，臥床，適當抬高臀部。

④若為胎位異�；蚩梢商�兒窘迫者，宜及時行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

（2）早產(chǎn)胎膜早破處理原則。

①監(jiān)測有無感染征象。

a.動態(tài)監(jiān)測孕婦體溫及脈搏。

b.動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)及CRP。

c.宮頸分泌物培養(yǎng)。

②孕周大于36周者，處理同足月胎膜早破。

③孕周35～36周，順其自然：無感染征象者，期待療法，不保胎治療；有感染征象者，行引產(chǎn)術(shù)。

④孕周33～35周：促胎肺成熟，無感染征象者，期待療法，不保胎治療；有感染征象者，及時終止妊娠。

⑤孕周28～33周者，住院、臥床休息，抬高臀部，墊無菌會陰墊，保持外陰部清潔。靜脈點滴抗生素7天，后若無感染征象可停用。地塞米松5mg肌注每12小時一次共4次促胎肺成熟，以避免新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征。注意宮縮狀況，可根據(jù)情況應用宮縮抑制劑。注意羊水情況（性狀和氣味）、體溫、血常規(guī)、CRP的動態(tài)變化情況，若出現(xiàn)宮內(nèi)感染征象，則應及時終止妊娠。若B超監(jiān)測殘余羊水量明顯減少，最大羊水深度≤2cm，胎兒生長遲滯時應考慮胎兒宮內(nèi)生長受限，宜及時終止妊娠。

⑥若所在醫(yī)院兒科搶救條件有限，則應行“宮內(nèi)轉(zhuǎn)運”患者至有新生兒搶救條件的上級醫(yī)院。不宜在胎兒娩出后再行轉(zhuǎn)院，會增加新生兒風險。

4.急產(chǎn)。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）產(chǎn)婦取平臥位，雙腿屈曲并外展。

（2）開放靜脈通道。

（3）消毒。

（4）鋪消毒巾于臀下,帶好無菌手套。

（5）接生。

（6）結(jié)扎臍帶。

（7）新生兒處理。

= 1 \* GB3 ①呼吸道處理：置復溫床、擦干羊水、擺好體位，及時清除新生兒口腔、鼻腔中黏液及羊水，必要時用吸管吸。進行觸覺刺激.當無哭聲時可拍打足底。

= 2 \* GB3 ②評價呼吸、心率、膚色、反射、肌張力，必要時進行治療。

    = 3 \* GB3 ③臍帶處理：臍帶斷面用75%酒精消毒，用無菌紗布包圍，再用長繃帶包扎。將新生兒包裹溫暖。

（8）胎盤處理。

5.宮外孕破裂出血。

【緊急醫(yī)療救治原則】

（1）一般治療：

①監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通路補液。

②積極配血、輸血等對癥支持治療，糾正休克。

（2）手術(shù)治療：可行開腹或腹腔鏡手術(shù)。

 

第三部分 重癥醫(yī)學科

 

第一章 重癥醫(yī)學科收治范圍

 

一、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復的患者。

二、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過重癥醫(yī)學科嚴密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風險的患者。

三、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過重癥醫(yī)學科的嚴密監(jiān)護和治療可能恢復到原來狀態(tài)的患者。

四、慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從重癥醫(yī)學科的監(jiān)護治療中獲得益處的患者，一般不是重癥醫(yī)學科的收治范圍。

 

第二章 常見急危重傷病重癥醫(yī)學科診療原則

 

    根據(jù)重癥病人特點，在重視原發(fā)病診療基礎(chǔ)上，強調(diào)器官功能評估與支持。

一、休克

（一）持續(xù)生命體征監(jiān)測（心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測）。

（二）吸氧，保持呼吸道通暢，必要時進行機械通氣。

（三）盡快建立靜脈通路。

（四）積極處理原發(fā)病因。

（五）調(diào)整容量狀態(tài)。

（六）使用血管活性藥物和（或）強心藥物，維持血壓，保障灌注。

（七）觀察尿量、血乳酸等灌注指標并保障組織灌注水平。

二、急性呼吸衰竭

（一）氧療。

（二）明確并保持氣道通暢。

（三）及時行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。

（四）積極進行評估，能明確原因者，按相應搶救原則處理。

（五）持續(xù)監(jiān)測生命體征。

三、急性腎功能衰竭

（一）評估腎功能。

（二）分析導致腎功能衰竭的原因。

（三）根據(jù)急性腎功能衰竭病因，確定初步治療方案。

（四）必要時根據(jù)腎臟支持的處理常規(guī)進行腎臟支持。

四、急性肝臟衰竭

（一）評估肝功能。

（二）查找肝功能衰竭原因。

（三）去除病因，盡可能停用可導致肝損傷的藥物。

（四）注意糾正凝血功能。

（五）注意并發(fā)癥的防治。

（六）必要時進行人工肝等支持治療。

五、急性左心衰竭

（一）評估心臟功能及容量狀態(tài)。

（二）查找導致心臟功能衰竭原因。

（三）積極去除誘發(fā)因素。

（四）積極調(diào)整容量狀態(tài)，如利尿劑無效時，應用CRRT。

（五）降低后負荷。

（六）必要時強心治療。

（七）必要時進行機械通氣治療。

六、出凝血功能障礙

 （一）評估出凝血功能狀態(tài)，如血小板、D-二聚體、纖維蛋白原、APTT、PT、PTA等。

 （二）尋找出凝血異常原因。

 （三）根據(jù)出凝血功能狀態(tài)進行相應處理，如補充凝血因子或抗凝治療。

 

第三章 常見急危重傷病重癥醫(yī)學科診療規(guī)范

 

    一、休克

    （一）低容量性休克。

1.盡快明確和糾正引起容量丟失的病因。如對于出血部位明確的失血性休克患者，早期借助內(nèi)鏡、介入或手術(shù)進行止血。

2.立刻開始液體復蘇，輸液的速度應快到足以迅速補充丟失液體，以維持組織灌注。

3.對于失血性休克的患者，及時輸血治療，糾正凝血功能障礙。

（1）濃縮紅細胞：為保證組織的氧供，血紅蛋白降至70g/L時應輸血。對于有心血管高風險的患者，使血紅蛋白保持在100g/L以上。

（2）血小板：血小板輸注主要用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。血小板計數(shù)<50×10⁹/L時，應考慮輸注。

（3）新鮮冰凍血漿：早期復蘇時紅細胞與新鮮冰凍血漿的輸注比例應為1:1。

4.低血容量休克的患者，一般不常規(guī)使用血管活性藥，僅在足夠的液體復蘇后仍存在低血壓，或者輸液還未開始的嚴重低血壓患者，才考慮血管活性藥與正性肌力藥。

5.對未控制出血的貫通傷失血性休克患者，早期采用延遲復蘇，收縮壓維持在80~90mmHg，保證重要臟器的灌注，并及時止血。出血控制后再進行積極容量復蘇。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應避免延遲復蘇。

（二）感染性休克。

1.在感染性休克引起組織低灌注時，應進行早期復蘇。即在復蘇最初6 小時內(nèi)，達到以下目標：

（1）中心靜脈壓（CVP）保持8～12 mmHg；

（2）平均動脈壓（MAP）≥ 65 mmHg；

（3）尿量≥ 0.5 ml·kg^-1·hr^-1；

（4）中心靜脈（上腔靜脈，ScvO₂）或者混合靜脈氧飽和度（SvO₂）分別≥ 70％或者≥65％。

若經(jīng)過液體復蘇后，ScvO₂ 與SvO₂ 沒有達到目標，可輸注濃縮紅細胞達到紅細胞壓積≥30％，和（或）輸入多巴酚丁胺。

2.在應用抗生素之前留取病原學標本，可通過影像學檢查早期確定潛在的感染病灶。

3.入院1小時內(nèi)經(jīng)驗性靜脈使用抗生素治療。一旦明確病原，則根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為敏感的抗生素。

4.若存在膿腫等局部感染灶，或可疑引起感染的體內(nèi)醫(yī)療工具，應及時去除感染灶。

5.積極進行液體復蘇。若單純液體復蘇無效，應盡早加用血管活性藥物。

6.液體復蘇和血管活性藥治療效果不佳時可應用糖皮質(zhì)激素，推薦氫化可的松，每日補充量不超過200mg，最好持續(xù)靜脈輸注。

    （三）心源性休克。

1.積極進行病因治療。如冠心病、急性心肌梗死合并心源性休克，可行溶栓、PTCA、外科治療。

2.建立靜脈通路，密切心電監(jiān)護。絕對臥床休息，吸氧，止痛。

3.進行容量復蘇，使用血管活性藥物維持組織灌注；糾正酸中毒；抗心律失常治療。

4.對嚴重的、難治的、其他方法無效的心源性休克，可采用主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，體外膜氧合等輔助裝置。

5.防治ARDS、急性腎衰竭、DIC等并發(fā)癥。    

（四）梗阻性休克。

1.立即緩解致使血流通道受阻的病因。

2.根據(jù)不同梗阻原因所表現(xiàn)出的血流動力學特點，調(diào)整容量狀態(tài)，使用血管活性藥物維持組織灌注。

二、循環(huán)系統(tǒng)

（一）心臟驟停。

1.立即持續(xù)性胸外按壓。

2.開放氣道，包括徒手仰頭舉頦法、托頜法（頸椎損傷者）。也可使用口咽通氣管、喉罩、氣囊面罩或氣管插管。

3.人工輔助通氣或機械通氣。

4.如為室顫或無脈室速，電除顫。如為無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏，繼續(xù)心肺復蘇。

5.持續(xù)監(jiān)測生命體征。

6.開放靜脈通道。

7.應用復蘇藥物及抗心律失常藥物。

8.復蘇成功后如仍昏迷，進行亞低溫治療。

（二）急性冠脈綜合征、急性心肌梗塞。

1.適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

2.吸氧。

3.持續(xù)監(jiān)測生命體征。

4.監(jiān)測心肌酶及心電圖有無動態(tài)變化。

5.建立靜脈通道，保持給藥途徑暢通。

6.給予硝酸酯類、抗凝、抗血小板、他汀類等藥物治療。

7.及時處理各種并發(fā)癥。

8.立即評估是否需要進行血管重建。

（三）急性左心衰竭。

1.體位為坐位或半坐位，腿下垂。

2.持續(xù)監(jiān)測生命體征。

3.保持呼吸道通暢，吸氧，必要時可行無創(chuàng)及有創(chuàng)機械通氣。

4.開放靜脈通道。

5.給予利尿劑、強心藥、血管擴張劑等藥物治療。

6.篩查病因，并對應處理。

（四）惡性心律失常。

1.持續(xù)心電、血壓監(jiān)測。

2.吸氧。

3.判斷有無血流動力學障礙（如意識改變、低血壓、休克、嚴重心肌缺血癥狀、嚴重心衰癥狀等），如存在，立即給予電復律（快速型心律失常）或臨時體外起搏（緩慢型心律失常）治療。

4.開放靜脈通道，糾正病因，選用針對性抗心律失常藥物治療。

5.如為心跳驟停，立即心肺復蘇。

（五）高血壓危象。

1.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

2.了解基礎(chǔ)血壓情況，評估心腦腎眼底等臟器功能情況，適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

3.開放靜脈通道，規(guī)范給予降壓藥物治療，逐漸達到病人所需要的目標血壓。

4.及時處理各種并發(fā)癥。

5.必要時氣管插管、機械通氣。

三、呼吸系統(tǒng)

（一）重癥哮喘。

 1.氧療。

 2.使用支氣管擴張藥物治療。如：B受體激動劑、M受體拮抗劑、茶堿。

 3.使用吸入及靜脈激素治療。

 4.可行無創(chuàng)或行氣管插管機械通氣治療。調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)時適當減慢呼吸頻率、延長呼氣時間，必要時可進行控制性低通氣。

 5.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，必要時肌松。

 6.去除誘因。

（二）AECOPD。

1.及時去除誘因，如感染誘發(fā)哮喘加重，及時控制感染。

2.氧療。

3.通過霧化吸入或靜脈輸注方式使用支氣管擴張藥物，如β受體激動劑、M受體拮抗劑、茶堿。

4.如擴張效果不佳，可以使用吸入及靜脈激素治療。

4.當出現(xiàn)神志改變，呼吸肌疲勞，二氧化碳潴留時可考慮行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。

5.若插管上機后出現(xiàn)人機對抗，可充分鎮(zhèn)靜肌松，保證通氣。

（三）急性呼吸窘迫綜合征ARDS。

1.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

2.有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。

3.采用肺保護性通氣策略，包括使用呼氣末正壓、肺復張等維持氧合、根據(jù)體重采用小潮氣量通氣等。

4.俯臥位通氣。

5.采用預防呼吸機相關(guān)性肺炎措施。

6.營養(yǎng)支持。

7.限制性液體管理。

四、消化系統(tǒng)

（一）消化道出血。

1.診斷及鑒別診斷，查明出血部位。

2.保持呼吸道通暢，吸氧。

3.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

4.建立靜脈通路，積極配血，補充血容量。

5.持續(xù)監(jiān)測出血情況，定時復查血色素水平。

6.對上消化道出血應用止血、制酸等對癥處理。

7.必要時外科、介入科、消化科手術(shù)止血。

（二）急性肝臟衰竭。

1.診斷及鑒別診斷，查明肝功能衰竭原因。

2.去除病因，停用可導致肝損傷的藥物。

3.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

4.建立靜脈通路，補充新鮮血漿、冷沉淀等血制品，糾正凝血功能。

5.持續(xù)監(jiān)測出血情況，定時復查血色素水平。

6.應用保肝、預防及治療肝昏迷等處理。

（三）急性重癥胰腺炎。

1.診斷及鑒別診斷，查明病因。

2.去除病因。如膽源性胰腺炎應去除梗阻因素。

3.持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

4.評估容量狀態(tài)，積極糾正低容量狀態(tài)；建立靜脈通路，根據(jù)患者情況給予營養(yǎng)支持。

5.應用抑酶、制酸等對癥處理。如出現(xiàn)氧合障礙或合并ARDS，盡早呼吸支持。

6.必要時給予抗生素治療。

7.防治并發(fā)癥。

8.必要時手術(shù)治療。

五、內(nèi)分泌系統(tǒng)

（一）糖尿病酮癥酸中毒。

1.監(jiān)測血糖、腎功、離子、血氣分析。

2.保持呼吸道通暢，吸氧。

3.建立靜脈通道，盡早開始充足的補液，酌情給予堿性藥物。

4.調(diào)整輸入的熱量，維持血糖穩(wěn)定。

5.合理應用小劑量胰島素。

（二）低血糖昏迷。

1.立即停用胰島素。

2.持續(xù)監(jiān)測生命體征。

3.靜脈注射50%葡萄糖溶液，而后靜脈滴注10%葡萄糖溶液，每半小時復查血糖，直至血糖穩(wěn)定。

4.調(diào)整控制血糖的目標，避免再次出現(xiàn)低血糖。

5.調(diào)整每日熱量供給，維持血糖穩(wěn)定。

6.防治腦水腫。

（三）高滲性昏迷。

1.監(jiān)測生命體征及血糖、電解質(zhì)、血氣分析等。

2.保持呼吸道通暢，吸氧。若不能維護氣道，盡早氣管插管。

3.建立靜脈通路，快速補液，輸液量按體重的12%估算。老人，心腎功能不全者，需監(jiān)測中心靜脈壓。

4.合理應用小劑量胰島素。

5.適當補鉀，酌情給予堿性藥物。

6.注意防治動靜脈血栓、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、腦水腫。

（四）甲亢危象。

1.持續(xù)監(jiān)測生命體征，開通靜脈，適當補液。

2.積極去除誘因，若合并感染，予抗感染治療。

3.積極退熱，適當鎮(zhèn)靜。

4.慎用腎上腺皮質(zhì)激素。

5.口服抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺素合成，復方碘溶液抑制甲狀腺素釋放。應用普萘洛爾、利舍平、胍乙啶等抗交感神經(jīng)藥物減輕周圍組織對兒茶酚胺的作用

6.病情嚴重者還可用使用血漿置換清除血中過量的甲狀腺激素。

六、急性腎損傷和血液凈化

（一）急性腎功能衰竭的早期診斷。

1.了解病史，進行體格檢查。

2. 導尿，分析尿液化驗結(jié)果。

3.評價尿路情況，排除尿路梗阻。

4.評價患者容量狀態(tài)和心臟功能狀態(tài)。

5.如考慮腎小球、腎血管疾病，做相應的血液學或超聲等檢查。

6.根據(jù)急性腎衰竭病因，確定初步治療方案。

（二）腎臟替代的指征。

1.高血容量性心功能不全，急性肺水腫。

2.嚴重酸堿及電解質(zhì)紊亂（嚴重代謝性酸中毒、高鉀血癥、高鈉血癥、低鈉血癥等）。

3.尿毒癥性腦病、心包炎。

4.藥物中毒，尤其是多種藥物的復合中毒。

七、婦產(chǎn)科急癥

（一）妊高癥。

1.持續(xù)心電、呼吸、血壓監(jiān)測。

2.及時終止妊娠。

3.適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

4.硫酸鎂靜脈輸注。

5.應用降壓藥物，維持血壓穩(wěn)定。

6.必要時機械通氣支持。

7.利尿、脫水治療。

8.防治并發(fā)癥。

（二）產(chǎn)后大出血。

1.持續(xù)心電監(jiān)護，開通靜脈通路，快速補液，維持組織灌注。

2.積極輸血，糾正凝血功能障礙。

3.按摩子宮，應用縮宮素、米索前列醇等刺激和加強子宮收縮。

4.若仍有活動性出血，可采取宮腔填塞、結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈及髂內(nèi)動脈、經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)、子宮切除等手段止血。

（三）羊水栓塞。

1.持續(xù)心電監(jiān)護，開放靜脈，吸氧。

2.出現(xiàn)過敏性休克時應用糖皮質(zhì)激素。

3.解除肺血管痙攣，降低肺動脈壓。

4.適當補液，必要時應用血管活性藥物，維持組織灌注，糾正酸中毒。

5.預防DIC。

八、出凝血功能障礙

（一）肺栓塞的診斷和治療。

1.根據(jù)臨床特征和實驗室檢查判斷患者是否為肺栓塞可疑患者。

2.判斷危險程度，是否影響血流動力學。

3.血流動力學及呼吸支持治療。

4.溶栓治療。

5.抗凝治療。

6.必要時介入等手術(shù)治療。

（二）DIC。

1.監(jiān)測血小板、纖維蛋白原、PT、APTT水平。

2.積極去除引起DIC的病因。

3.積極輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復合物糾正凝血功能。

4.持續(xù)出血、經(jīng)替代治療血小板和凝血因子不上升或證實有纖維蛋白的沉積的DIC患者可考慮肝素抗凝治療。

5.注意監(jiān)測有無新發(fā)消化道出血、腦出血等，及時予針對性治療。

九、急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

（一）重度顱腦創(chuàng)傷。

1.監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管或氣管切開。

2.觀察神志、GCS評分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，必要時進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

3.維持全身灌注及腦灌注壓穩(wěn)定，必要時可予血管活性藥物。

4.脫水降顱壓治療、防止腦疝。

5.脫水治療過程中要定期評估液體出入量，避免出現(xiàn)低血容量狀態(tài)，監(jiān)測電解質(zhì)。

6.警惕尿崩癥、腦耗鹽綜合征等并發(fā)癥。

（二）急性腦血管病。

1.持續(xù)心電監(jiān)護，保持呼吸道暢通，必要時行氣管插管或氣管切開。

2.觀察神志、GCS評分、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，必要時進行顱內(nèi)壓監(jiān)測。

3.維持全身灌注及腦灌注壓穩(wěn)定，必要時可予血管活性藥物。

4.脫水降顱壓治療、防止腦疝。

5.控制體溫。

6.促進神經(jīng)功能恢復，防止癱瘓肢體攣縮和畸形。

7.腦出血患者可行鉆顱血腫穿刺抽吸術(shù)、開顱血腫清除術(shù)清除積血。

8.蛛網(wǎng)膜下腔出血應嚴格臥床，避免刺激及過度用力， 尼莫地平防止腦血管痙攣，早期行DSA，發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤或腦血管畸形者爭取及早手術(shù)治療。

9.腦梗死可予適當補液，維持合適腦灌注壓。給予抗凝治療，對超早期病例可溶栓治療。  

（三）癲癇持續(xù)狀態(tài)。

1.左側(cè)臥位后推注葡萄糖。

2.治療原則為30分鐘內(nèi)終止癲癇發(fā)作，首選咪噠唑侖。

3.處理30分鐘不見緩解，應按難治性癲癇處理，建立人工氣道。

4.治療目的為終止肌肉與腦電活動。

5.積極尋找病因進行處理。

十、嚴重多發(fā)創(chuàng)傷

（一）多發(fā)創(chuàng)傷患者進入ICU后，必須再次評估傷情，如有漏診，立即聯(lián)系�？圃\治。

（二）保持呼吸道通暢，必要時機械通氣支持。做好患者容量管理。預防下肢血栓、肺栓塞等。

（三）�？七M行每日傷口評估及處理。

（四）頸椎損傷者應給予頸托固定，胸腰椎損傷者應用平臥位、軸線翻身，避免護理治療造成再損傷。

（五）骨折需妥善固定，主要保持一定體位。

（六）胸外傷應保持胸腔引流通暢。

（七）頭部受傷術(shù)后應觀察顱內(nèi)壓力變化，保持腦灌注。

十一、外科大手術(shù)術(shù)后

（一）連接呼吸機、監(jiān)護儀，調(diào)整呼吸機參數(shù)，觀察是否通氣正常。觀察病人生命體征是否平穩(wěn)。

（二）如果有血管活性藥物，詢問種類及劑量并繼續(xù)應用。

（三）充分和麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生了解病人術(shù)前術(shù)中情況。

（四）完成術(shù)后常規(guī)化驗檢查（如血氣分析、心電圖、血常規(guī)等），協(xié)助評價患者術(shù)后病情狀態(tài)。

（五）充分鎮(zhèn)痛、必要時鎮(zhèn)靜，根據(jù)病人術(shù)中及術(shù)前情況決定是否使用抗感染藥物。

（六）病人體內(nèi)引流物及其他安置物的管理和創(chuàng)口處理。

（七）根據(jù)手術(shù)部位、方式給予所需的特殊治療與護理。

（八）并存疾病的必要處理。

十二、突發(fā)高熱

（一）判斷高熱為感染或非感染，并對癥處理。

（二）如高熱引起循環(huán)功能不穩(wěn)定，積極液體復蘇。

（三）去除感染病灶。

（四）如為感染性發(fā)熱，需積極完善輔助檢查，明確感染部位及感染微生物，留取相關(guān)標本培養(yǎng)后，合理使用抗感染藥物治療。