國衛(wèi)發(fā)明電〔2014〕69號

 

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：

為做好國內(nèi)可能出現(xiàn)的埃博拉出血熱病例醫(yī)療救治準備工作，現(xiàn)將有關(guān)要求通知如下：

一、高度重視醫(yī)療救治準備工作

各地衛(wèi)生計生行政部門，特別是與疫情發(fā)生地有人員往來的口岸地區(qū)衛(wèi)生計生部門要高度重視埃博拉出血熱疫情防控和醫(yī)療救治準備工作，加強與口岸衛(wèi)生檢疫、民航等部門的溝通與聯(lián)動，切實落實埃博拉出血熱各項防控措施，保障人民群眾生命安全。

二、做好醫(yī)療救治的醫(yī)療資源準備

各地衛(wèi)生計生行政部門要按照我委印發(fā)的有關(guān)通知和技術(shù)方案要求，加強醫(yī)療救治醫(yī)療資源準備工作。一是加強定點醫(yī)院的設(shè)置、指導(dǎo)和管理。為定點醫(yī)院配備必要的藥品、消毒和個人防護用品。二是做好患者轉(zhuǎn)運車輛等準備。按照我委有關(guān)要求，為承擔患者轉(zhuǎn)運任務(wù)的急救中心配備負壓救護車、移動式負壓隔離艙、消毒及防護用品等設(shè)備設(shè)施和物資。三是做好定點醫(yī)院設(shè)施準備。按照我委有關(guān)要求，定點醫(yī)院要有符合傳染病防護要求的隔離區(qū)域和負壓病房，開展病例臨床檢驗配備必要的生物安全防護設(shè)備設(shè)施、檢測設(shè)備、試劑盒耗材。

三、做好醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作

各地衛(wèi)生計生行政部門要指導(dǎo)定點醫(yī)院嚴格落實《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《埃博拉出血熱醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》等文件要求。定點醫(yī)院應(yīng)當根據(jù)埃博拉出血熱流行病學(xué)特點，針對傳染源、傳播途徑和易感人群，結(jié)合實際情況，建立預(yù)警機制，制定應(yīng)急預(yù)案和工作流程，做好發(fā)熱病人預(yù)檢分診工作，在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上采取接觸隔離及飛沫隔離措施，并做好醫(yī)療廢棄物處理等工作，工作中加強個人防護，全力降低病毒院內(nèi)傳播的風(fēng)險。

四、加強培訓(xùn)，科學(xué)有效開展診療工作

為有效應(yīng)對埃博拉出血熱，我委組織對《埃博拉出血熱診療方案》（國衛(wèi)發(fā)明電〔2014〕39號）和《埃博拉出血熱相關(guān)病例診斷和處置路徑》（國衛(wèi)發(fā)明電〔2014〕39號）進行了修訂完善，形成了《埃博拉出血熱診療方案（2014年第1版）》（見附件）。各地衛(wèi)生計生行政部門要對定點醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和可能參與埃博拉出血熱患者診療工作的人員開展全員培訓(xùn)，重點加強院感防控和診療方案培訓(xùn)，提高定點醫(yī)院埃博拉出血熱診療能力。指導(dǎo)定點醫(yī)院在做好個人防護的基礎(chǔ)上，科學(xué)開展可能出現(xiàn)的埃博拉出血熱患者診斷、管理和治療工作。

五、妥善做好患者轉(zhuǎn)運協(xié)調(diào)與銜接工作

各地衛(wèi)生計生行政部門要按照我委印發(fā)的《埃博拉出血熱病例轉(zhuǎn)運工作方案》，組織急救中心做好埃博拉出血熱患者轉(zhuǎn)運準備工作。要加強與口岸衛(wèi)生檢疫、軍隊衛(wèi)生部門的溝通，做好患者轉(zhuǎn)運的協(xié)調(diào)與銜接工作，保障轉(zhuǎn)運安全。

請各省級衛(wèi)生計生行政部門按照本通知要求做好準備，確保發(fā)生疫情后能夠立即啟動相關(guān)工作。

聯(lián) 系 人：醫(yī)政醫(yī)管局 張競由、王斐

聯(lián)系電話：010-68792097、68791889

傳    真：010-69792963

郵    箱：bmaylzyc@163.com

 

附件：埃博拉出血熱診療方案（2014年第1版）.doc

                      

國家衛(wèi)生計生委辦公廳

                         2014年10月16日

 

埃博拉出血熱診療方案（2014年第1版）

    埃博拉出血熱是由埃博拉病毒引起的一種急性傳染病。主要通過接觸病人或感染動物的血液、體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現(xiàn)主要為突起發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、出血和多臟器損害，病死率高，目前在西非流行的扎伊爾型病死率為53%。

    本病于1976年在非洲首次發(fā)現(xiàn)，主要在烏干達、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內(nèi)亞、利比里亞、塞拉利昂、尼日利亞等非洲國家流行。2013年12月幾內(nèi)亞出現(xiàn)埃博拉出血熱疫情，逐漸蔓延至利比里亞、塞拉利昂，并有病例輸入至尼日利亞、塞內(nèi)加爾、美國、西班牙。截至2014年10月8日，各國共報告病例8399例，其中死亡4033例，尼日利亞和塞內(nèi)加爾分別自9月5日和8月29日之后無新發(fā)病例報告。9月初剛果共和國出現(xiàn)一起埃博拉出血熱暴發(fā)疫情，共計報告71例，其中死亡43例，經(jīng)世界衛(wèi)生組織確認，此起疫情與西非沒有關(guān)聯(lián)。

一、病原學(xué)

埃博拉病毒屬絲狀病毒科，為不分節(jié)段的單股負鏈RNA病毒。病毒呈長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。毒粒長度平均1000nm，直徑約100nm。病毒有脂質(zhì)包膜，包膜上有呈刷狀排列的突起，主要由病毒糖蛋白組成。埃博拉病毒基因組是不分節(jié)段的負鏈RNA，大小為18.9kb，編碼7個結(jié)構(gòu)蛋白和1個非結(jié)構(gòu)蛋白。

埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳類動物細胞中增殖，對Vero和Hela等細胞敏感。

埃博拉病毒可分為本迪布焦型、扎伊爾型、萊斯頓型、蘇丹型和塔伊森林型。其中扎伊爾型毒力最強，蘇丹型次之，萊斯頓型對人不致病。不同亞型病毒基因組核苷酸構(gòu)成差異較大，但同一亞型的病毒基因組相對穩(wěn)定。

埃博拉病毒對熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個月后，感染性無明顯變化，60℃滅活病毒需要1小時，100℃5分鐘即可滅活。該病毒對紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。

二、流行病學(xué)特征

   （一）傳染源。

埃博拉出血熱的患者是主要傳染源，尚未發(fā)現(xiàn)潛伏期病人有傳染性;感染埃博拉病毒的大猩猩、黑猩猩、猴、羚羊、豪豬等野生動物可為首發(fā)病例的傳染源。

目前認為埃博拉病毒的自然宿主為狐蝠科的果蝠，但其在自然界的循環(huán)方式尚不清楚。

（二）傳播途徑。

接觸傳播是本病最主要的傳播途徑�？梢酝ㄟ^接觸病人和被感染動物的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物感染。

病人感染后血液和體液中可維持很高的病毒含量。醫(yī)護人員、病人家屬或其他密切接觸者在治療、護理病人或處理病人尸體過程中，如果沒有嚴格的防護措施，容易受到感染。

雖然尚未證實空氣傳播的病例發(fā)生，但應(yīng)予以警惕，做好防護。

據(jù)文獻報道，埃博拉出血熱患者的精液、乳汁中可分離到病毒，故存在相關(guān)途徑傳播的可能性。

    （三）人群易感性。

人類對埃博拉病毒普遍易感。發(fā)病主要集中在成年人，可能與其暴露或接觸機會較多有關(guān)。尚無資料表明不同性別間存在發(fā)病差異。

三、發(fā)病機制與病理改變

關(guān)于發(fā)病機制和病理改變研究較少。

埃博拉病毒具有廣泛的細胞嗜性。病毒進入機體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細胞、巨噬細胞和其他單核吞噬系統(tǒng)的細胞（mononuclear phagocytic system，MPS）。當病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細胞感染。從MPS細胞釋放的病毒可以感染相鄰的細胞，包括肝細胞、腎上腺上皮細胞和成纖維細胞等。感染的MPS細胞同時被激活，釋放大量的細胞因子和趨化因子，包括白細胞介素2、6、8和腫瘤壞死因子（TNF）等。這些細胞活性物質(zhì)可增加血管內(nèi)皮細胞的通透性，誘導(dǎo)表達內(nèi)皮細胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，引起彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、休克，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭。

主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器的出血，多器官可以見到灶性壞死。

四、臨床表現(xiàn)

潛伏期：2-21天，一般為5-12天。

感染埃博拉病毒后可不發(fā)病或呈輕型，非重病患者發(fā)病后2周逐漸恢復(fù)。

（一）初期。

典型病例急性起病，臨床表現(xiàn)為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心、結(jié)膜充血及相對緩脈。2-3天后可有嘔吐、腹痛、腹瀉、血便等表現(xiàn)，半數(shù)患者有咽痛及咳嗽。

病人最顯著的表現(xiàn)為低血壓、休克和面部水腫。

（二）極期。

病程4-5天進入極期，可出現(xiàn)神志的改變，如譫妄、嗜睡等，重癥患者在發(fā)病數(shù)日可出現(xiàn)咯血，鼻、口腔、結(jié)膜下、胃腸道、陰道及皮膚出血或血尿，少數(shù)患者出血嚴重，多為病程后期繼發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。并可因出血、肝腎功能衰竭及致死性并發(fā)癥而死亡。

病程5-7日可出現(xiàn)麻疹樣皮疹，以肩部、手心和腳掌多見，數(shù)天后消退并脫屑,部分患者可較長期地留有皮膚的改變。

由于病毒持續(xù)存在于精液中，也可引起睪丸炎、睪丸萎縮等遲發(fā)癥。

90%的死亡患者在發(fā)病后12天內(nèi)死亡(7-14天)。

五、實驗室檢查

   （一）一般檢查。

血常規(guī)：早期白細胞減少和淋巴細胞減少，隨后出現(xiàn)中性粒細胞升高和核左移。血小板可減少。

尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。

生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT。

凝血功能：凝血酶原（PT）和部分凝血活酶時間（PTT）延長，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，表現(xiàn)為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

   （二）血清學(xué)檢查。

1.血清特異性IgM抗體檢測：多采用IgM捕捉ELISA法檢測。

2.血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法檢測。

   （三）病原學(xué)檢查。

1.病毒抗原檢測：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。

2.核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴增方法檢測。一般發(fā)病后一周內(nèi)的病人血清中可檢測到病毒核酸。

3.病毒分離：采集發(fā)病一周內(nèi)患者血清標本，用Vero細胞進行病毒分離。

六、診斷和鑒別診斷

    （一）診斷依據(jù)。

應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)病原學(xué)檢查綜合判斷。流行病學(xué)史依據(jù)為： 

1.發(fā)病前21天內(nèi)有在埃博拉傳播活躍地區(qū)居住或旅行史；

2.發(fā)病前21天內(nèi)，在沒有恰當個人防護的情況下，接觸過埃博拉患者的血液、體液、分泌物、排泄物或尸體等；

3.發(fā)病前21天內(nèi)，在沒有恰當個人防護的情況下，接觸或處理過來自疫區(qū)的蝙蝠或非人類靈長類動物。

     （二）病例定義。

1.留觀病例。

具備上述流行病學(xué)史中第2、3項中任何一項，并且體溫＞37.3℃者；具備上述流行病學(xué)史中第1項，并且體溫≥38.6℃者。

2.疑似病例。

具備上述流行病學(xué)史中符合流行病學(xué)史第2、3中任何一項，并且符合以下三種情形之一者： 

（1）體溫≥38.6℃，出現(xiàn)嚴重頭痛、肌肉痛、嘔吐、腹瀉、腹痛；

（2）發(fā)熱伴不明原因出血；

（3）不明原因猝死。

3.確診病例。

（2）病毒抗原檢測陽性：采集患者血液等標本，用ELISA等方法檢測病毒抗原；

（3）分離到病毒：采集患者血液等標本，用Vero、Hela等細胞進行病毒分離；

（4）血清特異性IgM抗體檢測陽性；雙份血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高；

（5）組織中病原學(xué)檢測陽性。 

（三）鑒別診斷。

需要和以下疾病進行鑒別診斷：

1.馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等病毒性出血熱。

2.傷寒。

3.惡性瘧疾。

4.其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細胞增多癥等。

七、病例處置流程

（一）留觀病例。

1.符合流行病學(xué)史第2、3項的留觀病例，按照確診病例的轉(zhuǎn)運要求轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院單人單間隔離觀察，動態(tài)監(jiān)測體溫，密切觀察病情。及時采集標本，按規(guī)定在定點醫(yī)院達到生物安全2級防護水平的實驗室相對獨立區(qū)域內(nèi)進行臨床檢驗；按規(guī)定送疾病預(yù)防控制中心進行病原學(xué)檢測。 

符合下列條件之一者可解除留觀： 

（1）體溫恢復(fù)正常，核酸檢測結(jié)果陰性； 

（2）若發(fā)熱已超過72小時，核酸檢測結(jié)果陰性；

（3）仍發(fā)熱但不足72小時，第一次核酸檢測陰性，需待發(fā)熱達72小時后再次進行核酸檢測，結(jié)果陰性。 

2.對僅符合流行病學(xué)史中第（1）項標準的留觀病例，按照標準防護原則轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院單人單間隔離觀察，動態(tài)監(jiān)測體溫，密切觀察病情。

符合下列條件之一者可解除留觀：

（1）診斷為其它疾病者，按照所診斷的疾病進行管理和治療；

（2）體溫在72小時內(nèi)恢復(fù)正常者；

（3）發(fā)熱已超過72小時，而且不能明確診斷為其它疾病的，進行核酸檢測結(jié)果陰性。

（二）疑似病例。 

    3.若發(fā)熱不足72小時，病原學(xué)檢測陰性，需待發(fā)熱達72小時后再次進行病原學(xué)檢測，仍陰性者排除診斷，解除隔離。

    （三）確診病例解除隔離治療的條件。 

    連續(xù)兩次血液標本核酸檢測陰性。 

    臨床醫(yī)師可視患者實際情況，安排其適時出院。

八、治療

尚無特異性治療措施，主要是對癥和支持治療，注意水、電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制出血，控制繼發(fā)感染，治療腎功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥。一般支持對癥治療：臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量。

補液治療：有證據(jù)表明，早期補液，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡治療，可明顯提高存活率。可使用平衡鹽液，維持有效血容量；加強膠體液補充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克。

保肝抗炎治療：應(yīng)用甘草酸制劑。

出血的治療：止血和輸血，新鮮冰凍血漿補充凝血因子，預(yù)防DIC。

預(yù)防及控制繼發(fā)感染：應(yīng)減少不必要的有創(chuàng)操作，嚴格無菌操作，及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染。一旦發(fā)生繼發(fā)感染，應(yīng)早期經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素。

腎功能衰竭的治療：必要時行血液凈化治療。

呼吸衰竭的治療：及時行氧療等呼吸功能治療。

病原學(xué)治療：未經(jīng)過人體學(xué)試驗的三聯(lián)單克隆抗體（ZMapp），在緊急狀態(tài)下被批準用于埃博拉出血熱患者的治療。目前已有7人接受此治療，5人獲得較好療效；恢復(fù)期血清治療曾在小范圍內(nèi)應(yīng)用，亦似有較好的效果，但和ZMapp一樣，還有待于在應(yīng)用時機、不良反應(yīng)等方面做進一步觀察，目前無法推廣應(yīng)用。